Premieră  la Spitalul Militar. Cum au operat medicii o pacientă cu Miastenia gravis

Sistemul medico-militar a reușit o nouă premieră medicală. Cinci medici militari de la Secția Chirurgie Toracica a Spitalului Universitar de Urgentă Militar Central „Dr. Carol Davila” au realizat o intervenție chirurgicală de ablaţie totală a timusului – glandă situată în partea anterioară înaltă a toracelului, deasupra inimii – prin abord transcervical, la o pacientă diagnosticată cu Miastenia gravis.

Spitalul Universitar de Urgentă Militar Central „Dr. Carol Davila” a anunțat că operaţia de Timectomie pentru Miastenia gravis a fost realizată de maior medic dr. Adrian Mihail Iordache – medic coordonator, capitan medic dr. Daniel Pantile, medici specialişti Chirurgie toracică şi dr. Diana Băbean, medic rezident în aceeaşi specialitate, partea de anestezie şi terapie intensivă fiind asigurată de colonel medic dr. Narcis Tănase, medic primar ATI şi dr. Ligia Iulia Torsin, medic rezident.

„Echipa medicală a optat pentru acest tip de procedură chirurgicală dat fiind faptul că beneficiarul corecţiei chirurgicale a fost o pacientă în vârstă de 23 de ani, iar o incizie clasică ar fi putut conduce, la o traumă psihologică majoră postoperator, prin formarea unei cicatrici inestetice”, a mai precizat Spitalul Universitar de Urgentă Militar Central „Dr. Carol Davila”.

Avantajele acestui abord țin de minimalitatea intervenției (o singura incizie cervicală joasă de aproximativ 4 cm – abordul trans-sternal se face prin sternotomie mediană completă), de lipsa necesității drenajului pleural dacă pleura nu a fost deschisă intraoperator (avantaj fata de abordul toracoscopic, care obligatoriu va drena pleura cu cel puțin un tub de dren), dar și de tipul intubaţiei (nu este necesară intubația selectivă, cu ventilarea unui singur plămân – condiție obligatorie in efectuarea timectomiei toracoscopic).

Evoluția postoperatorie a presupus, în acest caz, o recuperare rapidă, pacienta putând fi externata a treia zi postoperator, fără a necesita antibioterapie cu spectru larg, transfuzie de sânge sau alte produse de acest tip, toate acestea conducând la o reinserţie socială rapidă a acesteia în viaţa socială.

Pacienta s-a adresat specialiştilor noştri pentru o simptomatologie specifică Miasteniei gravis (boală autoimună în care sunt atacați receptorii de la nivelul musculaturii), simptomatologie care se exprima clinic prin: fatigabilitate (oboseală) anormală a muşchilor voluntari; semne oculare (ptoză palpebrală, diplopie); lipsa expresiei faciale; disfagie cu recurgitare nazală a lichidelor; căderea mandibulei; slăbirea muşchilor gîtului şi spatelui (uneori bolnavul e nevoit să-şi susţină manual capul; slăbirea muşchilor pelvini (mers cu paşi mici, mers legănat) şi dificultate la ridicarea repetată a obiectelor şi la mers.

În Secția Chirurgie Toracica a Spitalului Universitar de Urgentă Militar Central „Dr. Carol Davila”, procedura chirurgicală este practicată de mai mulți ani, dar în varianta cu abord trans-sternal sau toracoscopic stâng.

Ce este Miastenia gravis?

Miastenia gravis face parte din grupul bolilor autoimune şi, deşi nu este o boală frecventă, având prevalenţa între 2 şi 20 de cazuri la 100000 de populaţie, ea reprezintă totuşi o preocupare pentru medici şi cercetători prin segmentul de vârstă afectat – adesea femei tinere între 20-30 de ani. Specialiştii preocupaţi de acestă patologie sunt: neurologul care o diagnostichează, evoluează şi tratează farmacologic, specialistul în terapie intensivă care oferă suportul terapeutic necesar crizelor miastenice, chirurgul care oferă o intervenţie chirurgicală cu beneficiu demonstrat şi anatomopatologul care încadrează morfologia piesei de rezecţie într-un cadru tumoral (timom de diferite clase) sau nontumoral (hiperplazie timică).

Calea transcervicala pentru efectuarea timectomiei a fost inițial încurajată deoarece ratele morbidității și mortalității sunt mult mai mici fata de acordul clasic, trans-sternal. Ulterior aceasta cale de abord, transcervicala, a pierdut din susținere deoarece, utilizând acest abord, mai mulți autori din literatura de specialitate au raportat resturi timice ce au necesitat reinterventii. De asemenea, îmbunătățirea managementului perioperator al pacienților la care timectomia s-a realizat printr-un abord trans-sternal a dus la renunțarea in multe centre la utilizarea abordului transcervical.
In ultimii 30 de ani abordul transcervical a început sa câștige din nou teren, odată cu apariția tehnicilor minim invazive videoasistate. In 1988 J. D. Cooper imaginează un dispozitiv cu ajutorul căruia sternul este ridicat suficient pentru a permite chirurgului, printr-o incizie cervicala joasa de aproximativ 3-4 centimetri, sa efectueze timectomia prin abord transcervical videoasistat.

Cum a decurs intervenția?
Pacientul este adus în sala de operație, unde medicul anestezist decide tipul anesteziei împreună cu chirurgul în funcție de tipul intubației necesare (suficientă de cele mai multe ori intubația oro-traheala) și de utilizarea relaxantelor musculare. Se preferă caterizarea unei vene periferice pe brațul drept pentru administrarea drogurilor anestezice. Cateterizarea arterială nu este utilizată de rutina. Poziția pacientului pe masa de operație este in decubit dorsal (pacientul sta pe spate pe masa de operație) cu umerii ridicați prin Poziționarea unui sul sub aceștia pentru a asigura hiperextensia capului.

Incizia de aproximativ 4 cm se efectuează la 1-2 cm deasupra furculiței sternale. Se pătrunde printre inserțiile sternale ale mușchilor sternocleidomastoidieni, sub polii inferiori ai tiroidei, se incizeaza rafeul median și se identifica, sub stern, polii superiori ai timusului. Tipic, se identifica și se diseca mai întâi polul superior stâng al timusului pana in punctul unde se unește cu polul superior drept. Apoi se diseca polul superior drept. Cei doi poli superiori se întâlnesc sub furculița sternale, anterior de trunchiul arterial brahiocefalic. Odată ce polii superiori au fost eliberați, cu ajutorul disectiei boante cu degetul, este creat un plan pretimic. Acest plan este eliberat pentru a permite poziționarea retractorului sternal (departatorul Cooper).

Sternul este ridicat pana când pacientul este aproape ridicat de pe masa de operație, creându-se astfel un spațiu substernal de aproximativ 5 cm. Acest spațiu permite vizualizarea directa a mediastinului. Odată ce planul substernal a fost eliberat, timusul este retractat ușor anterior și superior pentru a putea vizualiza vena centrală timica. Aceasta se poate ligatura sau se pot aplica clipuri hemostatice. Odată ce vena timica centrală (poate fi una singura sau mai multe) a fost ligaturata, se continua disecția fetei posterioare a timusului pana la nivelul pericardului.

Uneori pot exista aderente la acest nivel făcând necesară și o rezecție parțiala de pericard. Utilizând disecția cu un mic tampon montat, marile vase pot fi ușor separate de grăsimea peri-timica. In acest moment pot fi întâlnite și alte vene ce drenează spre vena cava superioară sau artere ce provin din mamarele interne – ele sunt clipate și se continua disecția grăsimii. Lateral, planul disectiei este ghidat de nervii frenici.

In cele mai multe cazuri, timusul este îndepărtat complet, atât cu polii superiori, cât și cu cei inferiori intacti. Se practica și o inspecție atenta a țesutului mediastinal restant pentru a identifica un eventual rest de țesut timic. Orice grăsime suspecta este îndepărtată din mediastin.
Drenajul lojei restante nu este obligatoriu. Dacă a fost deschisă pleura in timpul intervenției chirurgicale, cavitatea plurală respectiva impune drenaj ulterior.
Pacientul este detubat la finalul intervenției chirurgicale.

Comentarii

comentarii

About the author

Related

JOIN THE DISCUSSION

By continuing to use the site, you agree to the use of cookies. more information

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close